שם הפונה
דוא''ל
תואר
מס' טלפון נייד
מספר טלפון קווי
מספר פקס
רחוב ומספר בית
יישוב
ת.ד.
מיקוד
האם הפנייה עוסקת במתן יחס שונה מצד מבטח, או בסירוב של מבטח לבטח אדם עם מוגבלות, לפי חוק שיוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות התשנ"ח-1998?
האם אתה פונה בשם אדם אחר?
אנא ציין את פרטי האדם/הגורם אשר בשמו אתה פונה
בשם מי אתה פונה?
מספר זיהוי
שם פרטי
שם משפחה
מספר תאגיד
שם תאגיד
סוג הקשר בין הפונה למבוטח/עמית/לקוח
פרט סוג הקשר
שים לב, לפחות אחד מפרטי ההתקשרות הבאים הוא חובה: מספר טלפון, מס' נייד
מס' טלפון נייד
מספר טלפון
מספר פקס
דוא''ל
רחוב ומספר בית
יישוב
ת.ד.
מיקוד
